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臂丛神经损伤诊断与治疗_混血代孕
文章来源:http://www.liuchangfa.cn  发布日期:2019-05-13

  

  全球医学治疗难题之一就是臂丛神经损伤,它会导致患者上肢运动功能感觉的部分丧失或完全丧失。影响了日常的日常生活与工作。今天早读就为大家详解臂丛神经损伤诊断与治疗,值得大家学习参考!

  一

  概述

  1768年Smellie产瘫

  1874年Flpubert成人臂丛损伤

  1875年Erb 上干损伤

  1885年Klumpke下干损伤

  1886年Thorbum手术修复

  1966年 巴黎圆桌会议结论悲观

  二

  前言

  交通事故、工业伤、生活伤→上肢功能部分或全部丧失→“麻痹”

  

  

  三

  臂丛神经解剖

  

  

  

  

  根的分支

  斜角肌及颈长肌肌支(C5-8)

  膈神经(C4-5,膈肌)

  胸长神经(C5-7,前锯肌)

  肩胛背神经(C4-5,肩胛提肌、大小菱形肌)

  

  干的分支

  肩胛上神经(上干、主要是C5)

  锁骨下肌支(上干前股,C5-6)

  

  束的分支

  外侧束:

  胸前外侧神经

  肌皮神经

  正中神经外侧头

  后束:

  上肩胛下神经

  胸背神经

  下肩胛下神经

  腋神经

  桡神经

  内侧束:

  胸前内侧神经

  尺神经

  正中神经内侧头

  臂内侧皮神经

  前臂内侧皮神经

  C5

  神经纤维数:7000-33000

  主要组成:腋神经、 肩胛上神经、三角肌(肩外展) 、冈上下肌(肩上举, 肩外展启动)

  参与组成: 肌皮神经(喙肱肌) 、桡神经(肱桡肌)、正中神经(旋前圆肌)、肩胛背神经(提肩胛肌)

  

  

  C6

  神经纤维数:14227-39036

  主要组成:肌皮神经、肱二头肌屈肘

  参与组成: 腋神经(小圆肌)、正中神经(桡侧屈腕) 、桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)、胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)

  上干

  C5+C6→上干

  腋+肌皮+肩胛上神经→肩外展+屈肘

  C7

  神经纤维数:18095-40576

  主要组成:桡神经、肱三头肌长头(伸肘)、桡侧伸腕肌(伸腕)、伸指总肌(伸指)

  参与组成:肌皮神经(肱肌)、正中神经(屈指浅肌)、尺神经(尺侧屈腕肌) 、胸背神经(背阔肌)

  

  

  C8

  神经纤维数:14636-41246

  主要组成:正中神经(掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌)

  参与组成:桡神经、尺侧伸腕肌、伸拇长肌、尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌) 、胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)

  

  

  T1

  神经纤维数:12102-35600

  主要组成: 尺神经、手内部肌(对掌对指,伸指间关节)

  参与组成: 桡神经(示,小指固有伸肌)、正中神经(旋前方肌, 大鱼际桡侧半)、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

  

  

  四

  臂丛神经功能总结

  腋神经(C5-6)

  C5: 三角肌 肩部感觉

  C6: 小圆肌

  肌皮神经(C5-7)

  C5: 肱桡肌

  C6: 肱二头肌 前臂桡侧感觉

  C7: 肱肌

  

  桡神经(C5-T1)

  C5: 肱三头肌外侧头, 肱桡肌, 上臂桡侧感觉

  C6: 肱三头肌长头, 旋后肌, 桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉

  C7: 肱三头肌内侧头, 桡侧伸腕短肌 伸指总肌

  C8: 尺侧伸腕肌, 伸拇长肌, 拇长展肌

  T1: 示、小指固有伸肌

  正中神经(C5-T1)

  C5: 旋前圆肌

  C6: 桡侧屈腕肌

  C7: 屈指浅肌, 1-3指感觉

  C8: 屈指深肌(包括屈拇)

  T1: 掌长肌, 旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半) 蚓状肌(1-2)

  尺神经(C7-T1)

  C7: 尺侧屈腕肌

  C8: 指深屈肌(尺侧半);手掌背尺侧及4-5指感觉

  T1: 小鱼际肌;骨间肌;蚓状肌(3-4);大鱼际肌(尺侧一指半)

  

  肩 关 节

  上举: 冈上肌 (C5);冈下肌 (C5)

  外展: 三角肌 (C5、6)

  肘 关 节

  伸肘: 肱三头肌 (C6、7)

  屈肘: 肱二头肌 (C5、6)

  腕 关 节

  背伸: 桡侧腕长伸肌(C5、6);桡侧腕短伸肌 (C7);尺侧腕伸肌(C8T1)

  掌屈: 桡侧腕屈肌 (C5、6);尺侧腕屈肌(C7);掌长肌 (C8T1)

  指 关 节

  拇指腕掌关节

  拇对掌对指→正中神经 、尺神经

  掌指关节:伸直: 桡神经 (C8);屈曲: 尺神经 (T1)

  指间关节:伸直: 尺神经 (T1);屈曲: 正中神经 (C8)

  C5→腋神经→三角肌→肩外展

  C6→肌皮神经→肱二头肌→肘屈曲

  C7→桡神经→伸肌群→肩肘腕伸

  C8→正中神经→屈肌群→腕指屈

  T1→尺神经→手内肌→拇对掌指伸直

  五

  臂丛损伤诊断程序性

  有无臂丛损伤----二大神经组合

  锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测(胸大肌, 背阔肌)

  节前, 节后鉴别----二个体征的检查(耸肩, Horner征)

  节后损伤程度的判定----临床与肌电的配合(部分、完全)

  1. 有无臂丛损伤

  五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)

  手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障(被动活动正常)

  手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)

  2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别

  锁骨上部臂丛=根 干部

  锁骨下部臂丛=束 枝部

  锁骨部臂丛=股部

  胸大肌正常:外侧束以下病变 (锁骨下部)

  胸大肌异常:外侧束以上病变 (锁骨上部)

  背阔肌正常:后束以下病变 (锁骨下部)

  背阔肌异常:后束以上病变 (锁骨上部)

  3. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断

  腋 + 肌皮 ---- 上干

  腋 + 桡 ---- 后束

  肌皮 + 正中 ---- 外侧束

  正中 + 尺 ---- 内侧束 下干

  4. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别

  

  六

  臂丛根性撕脱伤的分类

  颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)

  病史特征: 往往有肩部对撞性暴力

  肩上举, 屈肘功能丧失

  颈5、6神经支配区感觉消失

  临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限

  颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)

  病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力

  拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能

  手及前臂尺侧感觉消失

臂丛神经损伤诊断与治疗_混血代孕

  临床检查: Horner氏征阳性

  全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱

  病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续时间较长,部分病例有昏迷史

  上肢除臂内侧感觉存在外余均消失

  临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征

  

  敏度度 86.1%,特异度 100.0%,准确率 90.0%,阳性预测值 100.0%.

  MR特殊序列的运用

  节前显示:MRM(Cor、Ax-FIESTA)

  节后显示:MRN(Cor STIR,3D-FSPGR、FIESTA)

  可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。

  七

  臂丛神经损伤的治疗

  保守治疗

  指 征

  病程<3M(节后) 病程在3~6个月.

  体征、症状进行性好转

  MNCV、SNAP 出现

  方 法

  神经营养药物

  VitB1, B6, B12, 地巴唑, 弥可保, 神肌冲剂

  神经肌电刺激仪

  肢体主动与被动的功能训练

  手术指征

  开放性损伤

  节前损伤

  合并腋动脉损伤

  保守治疗无效

  颈5、6、(7)根性撕脱伤

  尺神经( 1/6~1/10束组)→肌皮神经→副神经→肩胛上神经

  膈神经损伤 下干正常

  建议:全束支部移位

  副神经→ 肩胛上神经(后路)

  三头肌肌支→ 腋神经(后路)

  尺神经部分束→肌皮神经

  正中神经(部分) → 肱肌肌支

  在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位;动力神经接近靶器官,更快的神经再支配。

  颈8胸1根性撕脱伤

  肌皮神经肱肌支→正中神经

  主干后1/3束组(屈指肌束组)

  指征:病程长短均可适用;屈指肌未纤维化者

  同侧颈7神经移位术

  手术指征

  膈神经损伤

  单纯上干损伤

  单纯下干损伤

  手术方式

  颈7中干全部或保留前股前外侧

  颈5、6根性撕脱伤

  颈7神经→上干

  副神经→肩胛上神经

  指征:膈神经损伤;背阔肌>30 ;<2岁>60岁

  颈8胸1根性撕脱伤

  同侧C7→下干

  指征: 膈神经或肋间神经病变;背阔肌肌力>3°;病程短<1

  颈5、6、(7)根性撕脱伤

  移位方式

  膈神经(胸腔镜)→肌皮神经

  肋间神经(膈神经损伤)

  副神经→肩胛上神经

  颈丛运动支→腋神经

  颈5、6、7、8根性撕脱伤

  膈神经→上干前股或肌皮神经

  副神经→肩胛上神经

  颈丛运动支→上干后股或腋神经

  肋间神经→桡神经

  膈神经(进胸),肋间神经→肌皮神经

  颈8胸1根性撕脱伤

  膈神经(进胸)或肋间→正中神经内侧头

  肋间神经→尺神经主干

  指征:病程短<1年

  移位方式:膈神经,肋间神经3, 4, 5→正中神经内侧头

  

  全臂丛根性撕脱伤的术式

  膈神经→肌皮神经

  副神经→肩胛上神经

  颈丛运动支→腋神经

  肋间神经→胸背神经, 桡神经

  颈7→尺神经→正中神经

  健侧颈7神经根移位的不同路径

  椎体前通路

  胸锁乳突肌下通路

  颈前区皮下通路

  八

  结论

  膈神经→肌皮神经:佳

  C7→尺神经→正中神经: 好

  副神经→肩胛上神经:好

  肋间神经→桡神经: 差

  颈丛运动支→腋神经: 差

  九

  各种移位术选择原则

  动力神经应正常

  受区部位应专一

  同侧移位应优先

  健侧移位应周全

  尊重原则、发挥个性

  参考文献

  1.臂丛神经损伤与疾病的诊治(第二版)顾玉东著 上海复旦大学出版社 2001年8月

  2.实用骨科学(第四版)

  3.手外科手术学

  4.臂丛神经损伤的治疗进展 劳杰复旦大学附属华山医院手外科 实用医院临床杂志2010年1月第7卷第1期

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